Electiva: MEDICINA DEL DOLOR
Para aquellos que optaron por la "Electiva Medicina del Dolor" aquí les dejo el contenido de ella en el tiempo en que la cursé, bajo cargo de la Dra Pascale de Neurología, supongo que debe ser lo mismo o mayormente similar a la actual ya que no cambió la docente...
Así que les dejo el "pequeño" apunte y lo pueden bajar al final. Saludos!!
Así que les dejo el "pequeño" apunte y lo pueden bajar al final. Saludos!!
Electiva III:
Contenido:
- Estructura anatómicas relacionadas con el dolor.
- Fisiología del dolor.
- Semiología del dolor.
- Clínica del dolor somático y neurótico.
- Sindromes Clinicos de dolor.
- Tratamiento del dolor
Dolor:
Anatomía:
Elementos indispensables
Receptores del dolor.
Fibras neuronales aferentes.
Tracto espinotalamico.
Corteza cerebral.
Receptor: Estructura
especializada que tiene la capacidad de responder a un estimulo
determinado
- Superficial: Piel y mucosas.
- Profundo: Músculos, articulaciones, ligamentos y huesos.
- Visceral: Responden al estiramiento.
Fibras sensitivas del sistema
nervioso periférico:
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Tipos de receptores de dolor:
- Nociceptores polimodales: son receptores no mielinizados que responden a una amplia gama de estímulos y responde de forma proporcional al estímulo.
- Nociceptores musculares: Localizados en tejido conectivo, fascia, ligamentos, fibras musculares, paredes de vasos y tendones. No responden a la contracción o estiramiento del musculo y hay de alto umbral y bajo umbral.
- Nociceptores articulares: responden solo a estímulos nocivos.
- Nociceptores de córnea y pulpa dental.
- Nociceptores viscerales: Son profundos, quemantes, difícilmente localizables, generalmente diferidos a áreas lejanas. Normalmente produce dolor la irritación de las serosas y mucosas, distensión o contracción de víscera hueca.
Vía del estímulo hasta hacerse
consciente:
El estímulo doloroso despolariza la
fibra C, con apertura de canales iónicos, el impulso nervioso viaja
hasta llegar al ganglio de la raíz posterior del nervio raquídeo.
Hace sinapsis en la punta de las astas posteriores de la medula,
cruzan al lado opuesto y ascienden por el cordón espinotalamico
lateral y anterior (vía sensitiva del dolor y la temperatura), hacia
el bulbo, donde cambian de nombre a Lemnisco espinal y se proyectan
al Tálamo. Sus axones ascienden hasta la corteza de asociación
parietal donde los estímulos se hacen conscientes.
La integración de la respuesta
emocional del dolor ocurren en el sistema límbico (el dolor es mas o
menos intenso según la emocionalidad que le damos).
Todas las sensaciones viscerales se
integran en el lóbulo de la Ínsula.
Los neurotransmisores del dolor son:
Sustancia P, Glutamato (NMDA), péptido relacionado con el gen de
calcitonina (PRGC).
En su ascenso por el tronco, la vía
hace sinapsis con núcleos serotoninergicos y noradrenergicos que
modulan el dolor.
Las encefalinas también inhiben el
dolor, se encuentran en la sustancia periacueductal (del acueducto de
Silvio). También son las encargadas de dar placer con las
actividades que nos gustan.
Mediadores químicos del dolor:
- Bradiquinina: Se presenta en exudados inflamatorios, excita el 50% de los receptores polimodales. Se encuentran en el arranque de la sensibilidad.
- Sustancia P y Glutamato: En el asta posterior de la medula.
- Prostaglandinas: Sensibilizan, aumentan la respuesta de mediadores, son Hiperalgesicas.
- Leucotrienos: No están bien conocidos. Participan en la formación del edema cerebral por el aumento de la permeabilidad vascular.
- Serotonina: Se libera junto con la bradiquinina, no es muy potente, sensibiliza los receptores y disminulle el umbral del dolor.
- Histamina: En la periferia tienen un papel importante en el dolor vascular (cefaleas y prurito)
Analgesia endógena:
- Sistema de catecolaminas: Están en los axones del núcleo del rafe medio, cuernos posteriores y protuberancia.
- Endorfinas: Ubicadas en sustancia gris periacueductal, núcleo del bulbo espinal y núcleo del rafe magno.
Semiología del dolor:
- Edad de comienzo.
- Tiempo, evolución y forma de comienzo.
- Patrón de recurrencia.
- Frecuencia- Duración.
- Localización.
- Carácter.
- Hora del día.
- Intensidad.
- Síntomas premonitorios.
- Síntomas asociados.
- Factores gatillantes.
- Factores de agravación.
- Factores de alivio.
- Tratamiento previo.
- Historia familiar.
- Factor social.
EL DOLOR GORDO O EN BANDA ANCHA, MUY
PROBABLE QUE SEA DE ORIGEN ARTICULAR.
EL DOLOR FINO Y RAPIDO ES NERVIOSO.
Tipos de dolor más importantes:
- Neciceptivo.
- Neuropatico.
Semiografia del dolor:
- Intensidad: Leve- moderado- grave.
- Frecuencia: Transitorio- Permanente- espontaneo- provocado- paroxístico.
- Característica: Opresivo- punzante- pulsátil- quemante- ardiente (urente)- lancinante (pinchazo).
- Alodinia: Percepción del dolor sin estimulo que lo provoque o ante estimulo que no es doloroso.
- Disestesia: Sensación desagradable a un estímulo que no lo es o espontáneamente.
- Tipos de dolor:
- Nociceptivo: utilizan fibra C para transmitir el impulso. Agudo o crónico, Puede ser somático, víscera
- Neuropatico: vía somatosensitiva periférica/central. Puede ser agudo, crónico o paroxístico. Es un dolor aumentativo o hipersensibilización central sin lesión.
- Percepción del dolor:
- Dolor nociceptivo: Causado por injurio (noxa) del receptor en presencia de un sistema nervioso intacto.
- Somático: Localización del área de dolor es precisa pero en banda ancha.
- Visceral: Localización del dolor es difusa, pobre y a veces diferida.
- Dolor neuropatico: Consecuencia de una lesión en el sistema somato sensitivo.
La noxa altera el axón normal y la
actividad de la célula de Schwan, modificando la actividad
electrofisiológica. En este tipo de dolor la fibra dañada expresa
más canales de Na y Ca, con mayor despolarización del axoplasma.
El tacto induce dolor por el sistema
de compuertas dañadas (alodinia).
Al lesionarse la fibra fina de dolor,
la de tacto hace re inervación anómala como si fuese un brote, por
lo que al estimular el tacto, se genera dolor.
Clínica: Severo, en banda FINA,
síntoma cardinal Alodinia.
Ejemplos de dolor neuropatico
periférico: Sección, compresión, estiramiento o inflamación de un
nervio periférico.
- Trauma de nervios: Dolor del miembro fantasma.
- Invasión tumoral de plexo en cáncer de mama, irradiación de plexo por cáncer de mama.
- Infecciones: neuropatía por HIV, Herpes Zoster.
- Diabetes:
- Poli neuropatía periférica.
- Neuropatía autonómica: Hipotensión, urgencia miccional.
- Disfunción eréctil, gastroparesia.
- Síndrome radicular, lumbociatica: Compresión de la medula por las articulaciones.
- Dolor neuropatico crónico a nivel central: Post ACV, Injuria traumatica de medula.
- Patologias que presentan dolor crónico por hipersensibilizacion central: Migraña, fibro-mialgia, colon irritable.
Vía emocional del dolor:
Corteza del cíngulo anterior
corteza insular anterior Nucleo acumbens Amigdala
Hipotalamo Zona periacueductal Corteza frontal.
Sintomas asociados al dolor:
- Parestesia: Sensacion anormal espontanea o inducida, no necesariamente desagradable, como pinchazo, hormigueo o entumecimiento.
- Disestesia: Sensación desagradable a un estímulo que no lo es o espontáneamente.
- Alodinia: Percepción del dolor sin estimulo que lo provoque o ante estimulo que no es doloroso.
- Neuralgia: Hace referencia a un tronco nervioso con dolor neuropatico, puede ser urente, lancinante, paroxístico, como un rayo. Ej: Neuralgia del trigémino o glosofaríngeo.
Tratamiento del dolor:
- Dolor leve (no opioides):
- AINES.
- Paracetamol.
- + Adyuvantes.
- Dolor moderado (opioides menores):
- Tramadol. +++
- Codeina.
- Dihidrocodeina.
- + No opioides.
- + Adyuvantes.
- Dolor grave (opioides mayores):
- Buprenorfina.
- Morfina.
- Hidromorfina.
- Fentanilo.
- Metadona.
- + AINES.
- + Adyuvantes.
Dolor leve:
AINES:
- Aspirina: Único que inhibe de forma irreversible la ciclooxigenasa.
- Ibuprofeno: Analgésico a dosis bajas y antifebril a altas dosis.
- Paracetamol.
- Diclofenac: El mas potente de los AINES.
- Meloxical: menos agresivo a estomago que diclofenac.
- Ketorolac: Muchas RAM en estomago (gastritis). Potente analgésico, antiinflamatorio y antipirético, comparable a opiáceos. Se lo indica por NO MAS DE 2 DIAS.
Dolor moderado:
- Tramadol: Vida media de 6 horas. Se da cada 6-8 horas.
- Oxicodona: Oxicontin 10, 20, 40 mg. Vida media 12 horas. Toma cada 12 horas. Se puede asociar con:
- Pregabalina: Bloquea canales de Ca, subunidad alfa 2. Dosis 25, 50, 75, 150. Se da cada 12 horas. Es un coadyuvante. RAM: Aumenta mucho los edemas y produce sedación.
- Gabapentina: Bloquea canales Ca. Vida media 6 horas. Se da cada 6 horas.
- Amitriptilina: Receptación de noradrenalina. Cada 24 horas. Muy sedativa.
Dolor severo:
- Dolor agudo: De vida media corta (2,5 a 3,5 horas)
- Fentanilo: Intravenosa. 25mg x 5 ml. Bajo costo. Transdermico.
- Meperidina: 100mg- Bajo costo.
- Morfina: 30mg bajo costo (LP 10- 30- 100 mg alto costo).
- Dolor crónico: De vida media larga (24 a 36 horas).
- Metadona (goblidona): anti NMDA (anti glutamato).
Efecto de opioides indeseables:
- Miosis: Se usa para medir efectividad analgésica.
- Sudoracion, nauseas, boca seca, constipación, confusión, somnolencia.
En el dolor neuropatico se combinan
fármacos de distintos mecanismos de acción.
- ISRSN: Duloxetina y ventafaxina.
- Triciclicos (recaptan NA): amitriptilina.
- Bloqueadores de canales de Ca: Pregabalina y gabapentina.
- Bloqueadores de canales de Na: Carbamazepina.
- Lamotrigina: Neuralgia del trigémino.
Abordajes alternativos del dolor
crónico:
El
dolor crónico requiere medidas farmacológicas y no farmacológicas:
- Terapia cognitivo-conductual: Psicoeducacion.
- Rehabilitación física-ultrasonido
- Acupuntura.
- Programa de ejercicios aeróbicos/estiramiento.
- Bloqueos de nervios.
- Estimulación termal.
- Estimulación eléctrica transcutanea.
- Pérdida de peso.
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