Clínica - Cardiología

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DOLOR

Es una manifestación subjetiva. Su forma de estudio es a través de la anamnesis, la cual nos permite conocer su aparición, localización, irradiación, concomitantes, intensidad, atenuación, duración y frecuencia.

El examen físico nunca debe circunscribirse a la zona del dolor, sino que, por el contrario, debe comprender la totalidad del organismo.

Para el estudiante que comienza a obtener historias clínicas puede resultar de utilidad establecer los tiempos en que se produce el dolor, procurando conformar un diagnostico anatómico, funcional y etiológico de la afección. Esto implica determinar el lugar y magnitud de la lesión que provoca el dolor, el compromiso funcional del órgano o sistema afectado y la causa especifica de la alteración.

Una vez precisado el dolor de origen cardiaco podemos pensar que:

1. Puede ser la primera manifestación de una enfermedad cardiovascular (angina, infarto, etc.) o un nuevo síntoma en la evolución de una cardiopatía ya conocida (HTA, etc.)
2. Que las características nos evidencien una isquemia miocárdica, pericarditis, etc.
3. La pericarditis es la causa más frecuente en pacientes jóvenes y la insuficiencia coronaria en adultos y ancianos.

Análisis semiológico de los atributos del dolor torácico de origen cardiovascular.

El dolor torácico de origen cardiovascular en la mayor parte de los casos implica gravedad de la afección. En otras cardiopatías, el corazón puede estar seriamente afectado anatómicamente y funcionalmente sin que exista dolor.

1. DOLOR DE ORIGEN AORTICO

• Aneurisma de aorta torácica. El dolor es una manifestación tardía del aneurisma aórtico y se produce por una compresión de estructuras vecinas. Se clasifica de acuerdo a su: Localización en anterior (cuando erosiona las costillas o esternón) y posterior (cuando erosiona vertebras o costillas); Intensidad, mayor (cuando compromete nervios) y menor (cuando compromete estructuras óseas); Duración, meses y años.; Atenuación, en determinadas posiciones o decúbitos

• Aneurisma disecante: dolor torácico muy intenso desde su comienzo sostenido que se propaga a la región lumbar y miembros. Es de aparición aguda brusca, se localiza en la región anterior o posterior del tórax, se irradia en forma descendente hacia el abdomen miembros o región lumbar con carácter terebrante y presenta una intensidad máxima desde el comienzo que no varía hasta la muerte del paciente.

2. DOLOR DE ORIGEN PERICARDICO

• Pericarditis o inflamación de las hojas del pericardio

La localización es en la región retroesternal abarcando una zona más amplia de la región precordial. Su intensidad es variable puede simular un infarto. Tiene carácter punzante o gravativo. Puede presentar irradiación limitada al sitio de origen o propagarse al miembro superior izq., cuello y maxilar del mismo lado, como asi también irradiarse en forma característica al hombro izq. su duración, atenuación y acentuación se produce con los movimientos del tronco inspiración profunda, tos o deglución, se alivia en determinadas posiciones (plegaria mahometana) o deteniendo la respiración y puede durar desde hs y días.

3. POR INSUFICIENTE APORTE DE SANGRE.

1. Angina de pecho

Es el dolor retro esternal constrictivo, fugaz, provocado por esfuerzo, emoción o frio.

Variedades de dolor isquémico cardiaco:

Según su forma de presentación:

• Angina de pecho de esfuerzo
• Angina de pecho de decúbito
• Angina de pecho de reposo
• Angina de pecho variante o paradójica

Según el numero, duración y variable de las crisis

• Angina estable.
• Angina inestable:

• Angina de reciente comienzo
• Angina progresiva
• Síndrome coronario intermedio
• Angina post-infarto de miocardio
• Angina variante

Angina de pecho de esfuerzo:

Calidad: referido como una sensación opresiva de peso de plancha o garra en el torax de lazo compresivo o impotencia funcional en los brazos.

Aparición: por esfuerzos, comidas copiosas, ezmociones y enfrentamientos.

Localización: mitad superior de la región retroesternal o con menor frecuencia en la región mamaria izq., epigastrio o ambos codos y muñecas compromete un area y no un punto.

Intensidad: se valora en una escala del 1-10.

Irradiación: en tórax en ambos lados de la cara anterior puede alcanzar hombros, cuellos, maxilar inferior y propagarse al brazo izq.

Atenuación: reposo y sedación.

Duración: 3-10 min.

Angina de decúbito o de Vazquez.

Dolor aparece luego que el paciente se ha acostado y suele despertarlo. Se asocia con cierto grado de disnea y suelen aliviarse cuando el paciente se para y camina algunos metros.

Angina de Reposo:

Aparece con el reposo muscular cualquier que sea la posición del paciente. Obedece a un grado avanzado de isquemia.

Angina Variante Paradójica o de Prinzmetal:

Puede aparecer durante el reposo o el sueño se diferencia de las anteriores porque el paciente puede realizar todo tipo de esfuerzo, incluido gran intensidad, sin que se presente la menor molesta. En ocasiones un esfuerzo cualquiera, o una fuerte emoción, desencadena el dolor opresivo típico, no es posible demostrar relación alguna entre la intensidad de ambas.

Según el numero, la duración o intensidad de la crisis.

Angina Estable: dolor característico clásico, no varía en número, intensidad y duración en los últimos 3 meses. Casi siempre lo desencadenan los esfuerzos y cuando aparece en reposo suele ser de breve duración y calma con los nitratos.

Angina inestable: de evolución imprevisible.

Angina de pecho de recuente

Comienza con una duración menor a 20 min. Y una evolución menor de 3 meses. Puede evolucionar a estale o a progresiva

Angina de pecho progresiva

Empera en los últimos meses, el paciente relata el aumento del numero de intensidad y duración del dolor, y posee sintomas concomitantes.

Síndrome coronario agudo intermedio

El dolor aparece de forma brusca ante el mínimo esfuerzo o en pleno reposo, ocurre varias veces al día, es prolongado y colma de manera parcial con los nitratos de aprox. 30min de duración. Se trata de una emergencia médica.

Angina post-infarto agudo de miocardio

El dolor angioso se produce después de sufrir un infarto dentro de los primero 15 días (inmediato) como de 2 semanas más tarde (mediata)

Angina Variante

Dolor en reposo y esfuerzo de corta duración, por lo común nocturno que responde a los nitratos y que generalmente no deriva en cuadros de infarto.

2. Infarto de miocardio.

Es la sensación de muerte inminente. El dolor presenta un carácter constrictivo, opresivo, en garra o en plancha. Su aparición suele suceder ante un esfuerzo, emoción o también durante el “reposo” (más frecuente) y su duración puede ser horas o días. Su localización e irradiación es similar a la angina de pecho. Su intensidad puede comenzar como una sensación vaga de malestar progresando posteriormente a un dolor de mayor intensidad (intensidad progresiva). Si atenuación se produce con el uso de sedantes y la inmovilidad no atenúa el dolor.

• Sin onda Q de neurosis
• Con onda Q de neurosis

DISNEA

Aumento o dificultad en el trabajo de respirar, exista o no percepción por parte del paciente. Puede ser considerada tanto como un signo como un síntoma. Presenta una variada etiología: cardiaca, respiratoria, metabólica, hemáticas, endocrinas, funcionantes, orgánicas del SNC, factores ambientales por ej. Altura.

Generalmente la disnea representa un mecanismo compensador de la hipoxia histica. Pero también la hipercapnia, el aumento de la concentración de hidrogeniones en la sangre, la isquemia del centro respiratorio, neurosis o psicosis, pueden provocar disnea sin hipoxia hística.

Las disneas de carácter orgánico pueden dividirse en cuatro grandes grupos:

• Disnea de las cardiopatías.
• Disnea de las afecciones respiratorias.
• Disnea de las anemias.
• Disnea de las alteraciones metabólicas (acidosis).

Metodología de la anamnesis y del examen físico en un paciente con disnea.

Interrogatorio:

1. Dilucidar si los trastornos referidos corresponden a una verdadera disnea:

Enfermo relata: sensación penosa de “fatiga”, “agitación”, o “ahogo” con dificultad o impedimento para respirar localizado en el tórax o en las vías aéreas.

Preguntar si la respiración en esas circunstancias es ruidosa o no, en caso afirmativo identificar si es sibilante (chillido), burbujeante (sensación de que hierve el pecho), y si se acompaña de tos o no.

2. Fecha de comienzo: días, años o meses.
3. Preguntar en que momento del día aparece circunstancias, factores desencadenantes, atenuación o desaparición, si es diurna o nocturna, en reposo ante esfuerzos, etc.
4. Establecer la tolerancia del paciente a la disnea, y el grado de limitación física (en forma transitoria o permanente).
5. Síntomas asociados.

Signos que debe valorar el médico ante un paciente disneico:

1. Posición del enfermo: facultativo u obligado. En este último caso puede optar una posición semisentado (apoyado en varias almohadas) o sentado en el borde de la cama con los miembros inferiores pendientes.
2. Características importantes de la respiración.

• Frecuencia respiratoria: normal entre 14-24 por min, taquipnea mayor a 24 por min u bradipnea menor a 14 por min.
• Amplitud: el aumento de la profundidad respiratoria se conoce como Hiperpnea (respiración de Kussmaul), la disminución de la profundidad respiratoria es hipopnea (respiración superficial) y polipnea es el aumento de la frecuencia y profundidad.
• Tiempo respiratorio predominantemente comprometido. La dificultad puede ser inspiratoria, espiratoria o global.
• Ritmo. Regula o irregular (respiración de Cheyne-Stokes, de Biot).
• Tipo respiratorio. Costal, costoabdominal.

C – Signos asociados.

• Aleteo nasal.
• Actividad de músculos accesorios.
• Tiraje.

Tipos semiológicos de disnea:

Disnea de esfuerzo:

Producida por la actividad física. Aparece en pacientes no cardiacos y cardiacos. En estos últimos generalmente se produce por insuficiencia ventricular izquierda, se caracteriza por el progresivo aumento de su intensidad ante esfuerzos cada vez menores. Esta circunstancia evolutiva deber ser interpretada como un índice de la progresividad de la enfermedad causal.

Disnea de Reposo:

Es un síntoma que se continúa con la disnea de esfuerzo. Se presenta también en pacientes no cardiacos y cardiacos. Una forma de de disnea de reposo es la Disnea de decúbito, presente en pacientes cardiacos, que aparece o se acentúa cuando el enfermo se coloca en decúbito dorsal, obligándolo a descansar sentado apoyado en varias almohadas: ortopnea, sentado en la cama y trepopnea se acentúa en decúbito lateral izquierdo o derecho.

En pacientes no cardiacos, producida por insuficiencia respiratoria, anemia, con disturbio metabólico (ej. Acidosis), los cambios de posición no alivian ni agravan el cuadro clínico.

Disnea paroxística:

Es la disnea que se caracteriza por la presentación brusca, duración breve, intensidad variable y generalmente nocturna (cardiaca). En pacientes cardiacos se presenta la disnea paroxística sibilante. En pacientes no cardiacos puede manifestarse por bronquitis espasmódicas, asma bronquia, se caracteriza por ser sibilante y por depender del espasmo bronquial, el propio paciente percibe los ruidos bronquiales.

Factores emologicos de disnea.

• Agudo: afecciones cardiacas, respiratorias, hemáticas, metabólicas o nerviosas.
• Crónicas: causas respiratorias.
• Mediana duración: respiratorias o cardiacas.

Disnea de las cardiopatías.

• Insuficiencia de la bomba izquierda:

El motivo de consulta es la disnea, inicialmente de esfuerzo y de intensidad progresivamente creciente con el transcurso del tiempo ante demandas físicas cada vez menores. Luego disnea paroxística nocturna, referida por el paciente como accesos de tos y fatiga que lo despiertan con sensación de sofocación o asfixia obligándolo a sentarse para tomar aire. Ocurre en pacientes con asma cardiaco, EAP o en grado máximo de falla aguda de la bomba izquierda.

• Insuficiencia de Bomba Derecha.

Es la disnea en paciente con fallo primario de la bomba derecha, habitualmente de origen pulmonar y no cardiaco.

La función es mantener un adecuado flujo pulmonar en pulmones con perturbaciones anatomo-funcionales, principalmente congestivas venosa en el territorio de las cavas. La disnea es producida por falla de la bomba derecha generalmente o por causas primitivamente pulmonares.

La disnea de origen primario en corazón derecho, se presenta en cardiopatías congénitas (estenosis y atresia pulmonar y tricúspides, triologia o tetralogía de Fallot), la cual en posición de cuclillas es la única manera que proporciona alivio a la disnea de esfuerzo. A esta disnea se le suman los signos que evidencias la estasis venosa (ingurgitación yugular, hepatomegalia, casis y edema).

• Pericarditis.

Se trata de un derrame abundante que produce una disnea de reposo por impedimento funcional de la bomba izquierda. El paciente tiene a adquirir la posición en plegaria mahometana o signo del almohadón, los cuales alivian la disnea al disminuir la comprensión ejercida por el derrame sobre el ventrículo izquierdo.

También hay compromiso de la circulación sistémica con deterioro al flujo visceral conocido como renal o del flujo cerebral llamada Respiración de Cheye-Soke.

Disnea de las afecciones respiratorias.

Las funciones de los pulmones consisten te suministrar al organismo una adecuada cantidad de oxigeno y eliminar el exceso de CO2 de a sangre producto del metabolismo celular. Los mismos pueden alterarse por afecciones que se inicien en:

• Sistema ventilatorio (vías aéreas superiores, bronquiolos, espacios alveolares)
• Sistema de difusión, en membrana alveolo-capilar.
• Sistema de perfusión, arterial-capilar con la venosa.

Disnea respiratoria aguda:

Generalmente se produce por afecciones localizadas en el sistema ventilatorio, la afección respiratoria llega a un grado tal que obliga al paciente a permanecer en reposo (y aun en esta posición esta disneico). La disnea puede extenderse por horas o días (estado de mal asmático). Ante un paciente con disnea aguda, pensar en la posibilidad de un compromiso ventilatorio. Confirmarlo con los síntomas y signos agrupados.

Características de las disneas agudas de origen respiratorio varian conforme al sector comprometido.

1. Laringotraqueales (crup, seudocrup,……..) inspiratorias, tos, a veces afonía.
2. Bronquiales (asma, bronquitis, espasmódica) espiratorias, sibilancias y a veces tos con expectoración.
3. Parenquimatosas (neumonía, bronconeumonía, infarto de pulmón) afecta a los tres sistemas (ventilación, difusión y perfusión). Caracterizado por los decúbitos preferenciales (artrológicos). La respiración es de tipo superficial, generalmente acompañada de dolor torácico y tos productiva.
4. Pleural (neumotórax, pleuresías) generalmente son más intensas, pueden provocar sensación de asfixia.

Disnea respiratoria crónica:

En su evolución afecto los tres sectores, se produce por TBC, bronquitis, enfisema, neumoconiosis, carcinomatosis, padecimientos que determinan fibrosis intersticial. Comienza de forma insidiosa y compromiso progresivo lento (años) hasta que la reducción del parénquima funcional la transforma en subjetiva y permanente.

Disnea de las anemias: polipnea de las anemias agudas, mecanismo compensado, aumentado la velocidad circulatoria y respiratoria para tratar de compensar el déficit hemoglobínico.

Disnea de las alteraciones metabólicas: se presenta en pacientes con coma diabético, coma urémico, shock séptico, etc. Los cuales presentan disnea (con respiración de Kusmaul) y acidosis.

Disnea de las neurosis: disnea de brusca aparición, sin sustrato anatómico demostrable aparentemente psicógena puede ser provocada por una …..pulmonar. se puede producir por el estado emocional o de ansiedad del momento.